Arrêté du 25 février 2022 relatif à la liste électorale pour Art. ANNEXE III
Annexes
MODÈLE DE MANDAT
Je, soussigné (e),, demeurant à.
DONNE POUVOIR ET MANDATE
, demeurant à.
POUR :
-effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale.
OU
-effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale.
OU
-effectuer en mon nom une demande de rectification ou d'accès aux données personnelles me concernant.
Fait à, le
Le Mandant :
(personne qui donne le mandat)
(Nom (s) et prénom (s) suivis de la mention " Bon pour mandat " et de la signature originale)
Le Mandataire :
(personne qui est mandatée) (Nom (s) et prénom (s) suivis de la mention " Bon pour acceptation " et de la signature originale)